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合肥市城鄉居民基本醫療保險實施辦法(試行)

發布日期:2018-10-31     瀏覽次數:331

第一章      

第一條  為建立全市統一的城鄉居民基本醫療保險制度,保障參保人員基本醫療需求,根據《中華人民共和國社會保險法》、《國務院關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見》(國發〔2016〕3號)、《安徽省人民政府關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的實施意見》(皖政〔2016〕113號)等相關規定,結合我市實際,制定本辦法。

 

第二條  城鄉居民基本醫療保險堅持“以收定支、收支平衡、略有節余”的原則,堅持政府補助與個人籌資相結合的原則,堅持保障水平與經濟社會發展相適應的原則,實行市級統籌、分級管理。

 

第三條  各級人民政府應將城鄉居民基本醫療保險納入國民經濟和社會發展規劃,逐步加大城鄉居民基本醫療保險資金投入,為城鄉居民基本醫療保險提供經費保障,并按規定納入各級財政預算安排。

縣(市)區人民政府、開發區管委會負責轄區內城鄉居民基本醫療保險組織實施工作。鄉鎮人民政府(街道辦事處、社區管理委員會)具體負責城鄉居民基本醫療保險政策宣傳、組織參加醫療保險(以下簡稱參保)等工作。

 

第四條  醫療保障部門負責城鄉居民基本醫療保險政策制定、組織實施和監督管理等工作。

醫療保障基金管理機構負責城鄉居民基本醫療保險就醫管理、待遇支付和基金管理等經辦工作。

教育部門負責在校學生參保組織工作。

財政部門負責落實城鄉居民基本醫療保險財政補助資金,做好城鄉居民基本醫療保險基金財政專戶管理、預算安排和撥付等工作。

稅務部門負責城鄉居民個人醫療保險費征收管理工作。

民政部門負責特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象、低收入家庭收入認定工作。

衛生計生部門負責計劃生育特殊家庭認定及醫療行為監督管理工作。

扶貧部門負責建檔立卡貧困人口認定工作。

發展改革、公安、審計、食品藥品監管、殘聯等部門,按照各自工作職責,協同做好城鄉居民基本醫療保險工作。

 

五條  本辦法適用于全市范圍內參加職工基本醫療保險以外的其他所有城鄉居民。包括:

(一)具有本市戶籍的城鄉居民;

(二)非本市戶籍,持有本市居住證在原籍未參加醫療保險的城鄉居民;

(三)各類在校學生。

 

第六條  城鄉居民基本醫療保險個人繳費標準、財政補助標準,按不低于國家、省規定標準執行。2018年城鄉居民基本醫療保險財政補助標準為每人490元,個人繳費標準為每人220元。

 

第二章  參保繳費

第七條  城鄉居民基本醫療保險以自然年度(每年1月1日至12月31日)為保險年度,每年9月1日至12月20為下一保險年度集中參保期。城鄉居民應在集中參保期內辦理參保繳費手續。

新入學學生入學當年在集中參保期繳納下一年度城鄉居民基本醫療保險費的,自入學之日起享受醫療保險待遇。

 

第八條  未在集中參保期參保繳費的下列人員,可按規定補辦參保繳費手續并享受相關醫療保險待遇:

(一)新生兒參保。新生兒監護人在新生兒出生之日起3個月內為新生兒辦理參保繳費手續的,自出生之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇;超過3個月參保繳費的,自繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

(二)退役士兵、刑滿釋放人員辦理參保繳費手續的,自繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

(三)持有市精神障礙患者救助卡的精神障礙患者辦理參保繳費手續的,自繳費之日起享受城鄉居民基本醫療保險待遇。

未在集中參保期參保的其他人員不予補辦參保繳費手續

 

第九條  城鄉居民由戶籍地或居住地社區(村)居民委員會組織參保登記,代收代繳參保費用。

合肥市區各類在校學生由所在學校組織參保登記,代收代繳參保費用;縣(市)在校學生也可以在戶籍地隨家庭參保登記。

醫療救助對象(特困供養人員、社會散居孤兒、低保對象、貧困人口,計劃生育特殊家庭父母,低收入家庭中的老年人、未成年人、重病患者、重度殘疾人)個人繳費部分,由城鄉醫療救助基金全額代繳。

在非集中參保期補辦城鄉居民醫保參保手續的,由醫保經辦機構負責辦理參保繳費手續。

城鄉居民不得重復參加基本醫療保險。

城鄉居民基本醫療保險費應及時上繳入庫,不得截留、挪用。

 

第三章  醫療保險待遇

第十條  城鄉居民基本醫療保險待遇包括住院待遇、門診待遇和其他醫療待遇。一個年度內,城鄉居民基本醫療保險基金累計最高支付30萬元/人。

 

第十一條  住院待遇。參保人員在定點醫療機構住院發生政策范圍內的醫療費用,按以下規定享受醫療待遇:

(一)普通住院。普通住院設置起付線,起付線以下費用由個人自付,起付線以上、基金支付限額以內的費用,由城鄉居民基本醫療保險基金和個人按比例分擔。

1.起付線及支付比例。參保居民在一級醫院(含鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心)、二級醫院、三級醫院、省屬三級醫院住院治療的,起付線分別為200元、400元、600元、1000元,基金支付比例分別為90%、85%、80%、75%

跨縣域和合肥市區住院治療的,起付線增加1倍;通過分級診療逐級轉診和在上級醫院急診搶救的,基金支付比例不變;未通過分級診療逐級轉診的,基金支付比例降低5個百分點。

2.住院起付線減免。

1)參保學生、18周歲及以下居民住院起付線減半。

2)特困供養人員、社會散居孤兒住院不設起付線;貧困人口在縣域內住院不設起付線。

3)重點優撫對象、低保對象、計劃生育特殊家庭父母免除參保年度內首次住院起付線。

4)惡性腫瘤放化療、肢體康復、智力康復、孤獨癥康復、聽力和言語康復等需要分療程間段多次住院的特殊疾病患者,在同一醫療機構住院的,一個參保年度內只設一次起付線。

5)實行雙向轉診的,免除上轉首次及下轉第二次住院起付線。

3.保底報銷待遇。普通住院醫療費用實行保底報銷,符合規定的醫療費用,按45%比例報銷。

(二)按病種付費住院待遇。實行按病種付費的住院患者,住院不設起付線,不受藥品目錄、醫療服務項目目錄限制。具體辦法由市醫療保障部門會同財政、衛生計生部門另行制定。

(三)日間病房待遇。參保患者在日間病房發生的醫療費用,執行同類別醫療機構住院醫保待遇。

 

第十二條  門診待遇按以下規定執行:

(一)基層普通門診。參保居民在鄉鎮衛生院(含實行一體化管理的村衛生室)、社區服務中心,發生的普通門診費用,納入醫保報銷范圍。

普通門診不設起付線,實行按比例封頂報銷。在村衛生室、鄉鎮衛生院(社區衛生服中心)發生的普通門診費用,醫保基金按80%比例支付,單次分別最高支付20元、50元,年度基金累計最高支付100元/人。

(二)大額普通門診。一個年度內,參保居民在二級以上醫療機構普通門診(不含特殊病門診)發生的政策范圍內醫藥費用,單次達到300元且年度累計超過600元的,超過部分按40%比例給予報銷,年度基金累計最高支付1500元/人。

(三)大學生普通門診。在校大學生普通門診可以按照30元/人標準由學校包干使用,不再享受基層普通門診和大額普通門診待遇。

(四)特殊病門診。整合城鄉居民特殊病門診保障待遇,擴大病種范圍和報銷比例。具體辦法由市醫療保障部門會同財政、衛生計生部門另行制定。

 

第十三條  其他醫療保險待遇。

(一)住院分娩補助。參保產婦住院分娩發生的生育醫療費用定額補助1200。產婦分娩期因并發癥住院產生的醫療費用,按同類別醫院住院醫療保險待遇執行,不再享受定額補助。

(二)殘疾人輔助器具補助。殘疾人裝配輔助器具按裝配費用的50%比例給予補助,補助周期為五年。下肢殘疾人裝配下肢假肢,每具大腿假肢最高補助2000元,每具小腿假肢最高補助1000元;7周歲以下(含7周歲)聽力障礙兒童配備助聽器,每只最高補助3500元。

符合規定的殘疾人,憑殘疾人證復印件、輔助器具裝配單及發票在參保地經辦機構辦理補助手續。

(三)捐贈器官或組織手術。參保居民捐贈器官或組織的住院醫療費用(不含器官源或組織源費用以及院外配型、檢測檢驗、運輸、儲存等相關費用),由醫療保險基金全額支付。

 

第十四條  參保居民在市外住院發生的醫療費用,按《合肥市異地就醫管理辦法》執行。

 

第十五條  參保居民因患重大疾病發生的高額醫療費用,在享受城鄉居民基本醫療保險待遇后,一個保險年度個人負擔的合規醫療費用累計超過大病保險起付線部分,由大病保險給予保障。具體辦法另行制定。

 

第四章  就醫服務

第十六條  城鄉居民就醫按照《安徽省基本醫療保險藥品目錄》、《安徽省基本醫療保險醫療服務項目目錄》、《醫療服務設施目錄》、《安徽省基本醫療保險合規費用負面清單》等相關規定執行,其中門診特殊(慢性)病用藥和診療項目范圍按照特殊(慢性)病管理規定執行。

 

第十七條  城鄉居民基本醫療保險實行定點醫療機構協議管理。醫療保障基金管理機構應建立健全協議醫療機構準入退出機制,實行動態管理。定點醫療機構應嚴格執行城鄉居民基本醫療保險政策,認真履行醫療保險服務協議,規范診療行為,嚴格掌握疾病入院指征和住院標準,不得以任何理由推諉、拒絕符合入院標準的參保人員住院治療。定點醫療機構協議管理辦法由市醫療保障部門會同財政、衛生計生部門另行制定。

 

第十八條  定點醫療機構應按照城鄉居民基本醫療保險信息系統建設規范的要求,完善醫院信息系統建設,實時傳輸和反饋醫院診療信息、醫療保險智能監控信息,實現居民醫療保險、大病保險、城鄉醫療救助和貧困人口健康脫貧信息共享。

 

第十九條  參保居民持社會保障卡(或二代身份證、其他有效身份證件)在定點醫療機構就醫產生的醫療費用,基金支付部分由醫保經辦機構與協議定點醫療機構結算,個人自付部分由個人在醫院即時結算。

 

第二十條  發揮醫保支付杠桿作用,支持家庭醫生有償簽約服務,推進基層首診、分級診療、雙向轉診,引導參保人員合理就診,規范就醫。急診急救病人、70歲以上老年人、0-3歲嬰幼兒、重度殘疾人按照“就近就醫”原則選擇定點醫療機構診治。

 

第五章  基金管理

第二十一條  城鄉居民醫療保險基金實行市級統籌、分級核算,確保應支付費用及時足額撥付,合理控制基金當年結余率和累計結余率,提高使用效率。建立基金當年結余率和累計結余率動態監測機制,健全基金運行風險預警機制,防范基金風險。市本級及縣(市)城鄉居民醫保基金當年出現的虧損,分別由市本級、縣(市)歷年基金結余彌補。

根據城鄉居民醫療保險基金結余情況適時建立調劑金制度。

 

第二十二條  城鄉居民醫療保險基金由居民個人繳費資金、政府配套補助資金、城鄉居民醫療保險基金利息收入和其他收入組成。城鄉居民醫療保險基金納入財政專戶管理、專款專用,任何單位和個人不得擠占、挪用。

堅持基金收支運行情況信息公開制度,建立健全城鄉居民基本醫療保險基金預決算制度、財務會計制度,加強基金收支管理,強化基金內部審計和外部監督。

 

第二十三條  城鄉居民基本醫療保險實行總額控制下的按病種、按人頭、按床日等多種付費方式相結合的復合式支付方式,有效控制醫療費用增長。

 

第六章  經辦管理

第二十四條  建立全市統一的醫療保障信息系統,實現市、縣(市)、鄉鎮(街道)、村(社區)實時聯網,滿足城鄉居民基本醫療保險信息發布、參保繳費、看病報銷、統計分析、投訴舉報、監督管理、智能審核監控、費用審核撥付和一站式結算等管理和服務需要。建立城鄉居民醫療保險移動繳費系統,方便居民參保繳費。

 

第二十五條  制定全市統一的城鄉居民基本醫療保險管理制度、經辦流程、工作標準和業務規范,推進經辦標準化建設,提升服務質量和水平。

 

第二十六條  城鄉居民基本醫療保險和大病保險可集中委托商業保險機構承辦。醫療保障基金管理機構應按照有關法律法規的規定,在合肥公共資源交易平臺,統一招標選擇符合條件的商業保險機構承辦城鄉居民基本醫療保險和大病保險。招標內容應按照“收支平衡、保本微利、自負盈虧”原則,設定支付比例、盈虧率、管理力量等內容。醫療保障基金管理機構與中標商業保險機構簽訂城鄉居民大病保險服務協議,實行合同管理,合同期一般為3年。

 

第七章  附    則

第二十七條  單位和個人套取、騙取醫療保險基金的,由醫療保障部門依據《中華人民共和國社會保險法》、《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》(省政府令第284號)等相關規定處理。醫療機構、醫療保險承辦機構違反協議管理規定的,還應按照協議管理規定處理。

 

第二十八條  城鄉居民基本醫療保險和大病保險籌資標準、保障待遇應根據經濟社會發展、居民收入、醫療服務水平和基金運行情況適時調整,由市醫療保障部門會同市財政部門提出,報市政府批準后實施。

 

第二十九條  本辦法由市醫療保障部門負責解釋。

 

第三十條  本辦法自發布之日起施行,醫療保險待遇執行時間為2019年1月1日,有效期至2019年12月31日。合肥市及各縣(市)原城鎮居民基本醫療保險、城鄉居民基本(合作)醫療保險政策與本辦法不一致的,按照本辦法執行。

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